NTSB表示，系统故障导致波音737 Max的门塞脱落

美国国家运输安全委员会主席Jennifer Homendy周二表示，去年阿拉斯加航空公司1282航班起飞后不久，机组人员的英勇行为确保了所有人的生还，当时机舱内留下了一个大洞，将物体吸出机舱。

但霍曼迪说，“机组人员不应该成为英雄，因为这起事故本不应该发生。”调查委员会发现，波音制造和安全监管方面的失误，加上联邦航空管理局（Federal Aviation Administration）无效的检查和审计，导致了这起可怕的故障。

美国国家运输安全委员会在过去17个月的调查中发现，在波音737 Max 9飞机组装过程中，固定车门塞板的四个螺栓被拆除，从未更换过。

阿拉斯加航空公司（Alaska Airlines） 1282号航班从俄勒冈州波特兰起飞几分钟后发生爆炸，产生了咆哮的真空空气，将物体吸出机舱，并将它们与机身碎片一起散落在地面上。七名乘客和一名空乘人员受轻伤，但无人死亡。飞行员成功地将飞机安全降落在机场。

波音公司和Spirit航空系统公司——制造和安装舱门插头的公司——正在用另一个备用系统重新设计舱门，以便在螺栓丢失的情况下保持面板的位置，但这种改进最快也要到2026年才能得到FAA的认证。美国国家运输安全委员会敦促两家公司和监管机构确保每架737 Max都安装了这些新面板。

美联社音频：NTSB对波音737 Max门塞的调查提出了飞机安全建议

美联社记者朱莉·沃克报道对一架波音737 Max飞机在飞行途中飞出的门塞的调查。

据NTSB称，自事故发生以来，波音和FAA都改进了培训和流程，但该委员会官员表示，该公司和FAA需要更好地识别制造风险，以确保此类缺陷不会再次出现。霍曼迪特别指出，波音新任首席执行官凯利•奥特伯格（Kelly Ortberg）自去年夏天上任以来改善了安全性，但她表示还有更多工作要做。

NTSB建议波音公司继续改进其培训和安全标准，并确保每个人都知道什么时候必须记录行动。董事会成员还强调，有必要确保整个公司的每个人都像高管一样了解其安全计划。

该委员会还敦促美国联邦航空局加快步伐，确保其审计和检查能够解决基于过去问题和系统性问题的关键领域。周二，该机构还被鼓励评估波音的安全文化，并重新考虑其长期以来的政策，即不让乘客坐在自己的座位上，并安装适当的约束装置。

NTSB的许多建议与交通部监察长去年发布的一份报告相呼应，美国联邦航空局已经在努力实施该报告。

美国联邦航空局在一份声明中表示，“自阿拉斯加航空公司门塞事故以来，它已经从根本上改变了对波音公司的监管方式，我们将继续这种积极的监管，以确保波音公司解决其系统性的生产质量问题。”我们正在积极监测波音公司的表现，并每周与该公司会面，审查其进展以及在实施必要变革方面面临的任何挑战。”

波音公司在一份声明中说，随着NTSB报告的不断改进，它将对其进行审查。

该公司表示：“我们波音公司对这起事故感到遗憾，并将继续努力加强我们整个业务的安全和质量。”

氧气面罩掉了下来，手机飞了起来

事故发生时，飞机在16000英尺（4800米）的高空飞行。在快速减压过程中，氧气面罩掉了下来，一些手机和其他物品被扫进了飞机上的洞里，171名乘客在狂风和呼啸的噪音中挣扎。

飞往南加州安大略国际机场的前六分钟是例行公事。当飞机到达巡航高度的一半，以超过400英里每小时（640公里每小时）的速度飞行时，乘客们描述了一声巨大的“轰”声，强风刮掉了一个人背上的衬衫。

“我们知道出事了，”凯利·巴特利特（Kelly Bartlett）在航班起飞后的几天告诉美联社。“我们不知道是什么。我们不知道有多严重。我们不知道这是否意味着我们会坠毁。”

左侧机翼后面2英尺乘4英尺（61厘米乘122厘米）的机身碎片已经爆炸。飞机上只有7个座位没有人坐，包括离机场最近的两个座位。

美国国家运输安全委员会成员j·托德·英曼（J. Todd Inman）说，如果阿拉斯加航空的事故发生在远离陆地的海上，情况会更糟，但该航空公司已经限制了用于1282航班的飞机的陆路飞行，因为一个燃油泵的维修问题尚未解决。英曼说，该航空公司自行采取了这一步骤，超出了美国联邦航空局的要求。

螺栓缺失让人们把注意力集中在波音的制造上

脱落的面板在波音工厂被拆下，以便工人修复五个损坏的铆钉，但用于固定门塞的螺栓没有被更换。目前尚不清楚是谁拆除了面板。

美国国家运输安全委员会在一份报告中说，维修工作结束后，没有更换四个螺栓，但工作没有记录。

调查人员确定，在这起事故发生之前，在154架航班上，门塞逐渐向上移动，然后最终飞离。

波音工厂的工人告诉NTSB的调查人员，他们被要求做他们没有资格做的工作，包括打开和关闭出事飞机上的门塞。门组的24个人中没有一个人接受过拆除门塞的培训，其中只有一个人曾经拆除过门塞。事件发生时，那个人正在度假。

调查人员说，波音在培训没有制造业背景的新员工方面做得不够。许多在疫情和两架737 Max飞机坠毁后被聘用的人缺乏这种经验，而且没有明确的在职培训标准。

美国国家运输安全委员会的工作人员还告诉委员会，波音公司没有足够强大的安全措施来确保门塞被正确重新安装，美国联邦航空管理局的检查系统在发现制造过程中的系统性故障方面做得不好。在2015年达成和解后，波音被要求采用一套更严格的安全标准，但NTSB表示，该计划在阿拉斯加航空公司（Alaska Airlines）发生门塞故障的那架飞机制造出来之前才实施了两年，而且仍在开发中。

美国联邦航空局每年定期对波音的制造进行50多次审计，但这些审计的内容并没有明确的标准。该机构通常会在五年后丢弃过去的检查记录，并且并不总是根据过去的发现制定检查计划。

波音737 Max的问题

自两架飞机坠毁以来，这架飞机一直是该公司的收入来源，其中一架于2018年在印度尼西亚坠毁，另一架于2019年在埃塞俄比亚坠毁，共造成346人死亡。

调查人员确定，这些事故是由一个系统造成的，该系统依赖于一个提供错误读数的传感器将机头向下推，导致飞行员无法重新获得控制。在第二次坠机后，Max飞机在全球范围内停飞，直到该公司重新设计了该系统。

上个月，司法部达成了一项协议，允许波音公司在两起坠机事件发生前误导美国监管机构。

美国将波音737 Max的产量限制在每月38架，同时调查人员确保该公司加强了安全措施。

波音公司去年聘用了奥特伯格，并设立了一个负责质量的高级副总裁的新职位，以帮助改善其制造业。

本月早些时候，该公司再次成为新闻焦点，因为一架飞机被印度航空公司（Air India）击落并死亡。调查人员还没有确定导致坠机的原因，但到目前为止，他们还没有发现这款有着良好安全记录的机型存在任何缺陷。

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美联社作家克莱尔·拉什在俄勒冈州波特兰市为这篇报道做出了贡献。